分所名称

批准机关

成立日期及批准文号

执业证书编号

负责人

姓   名

注册会计师（含负责人）数量

是否为事务所的合伙人或者股东

办公场所

通讯地址

邮编

联系人

电子邮箱

联系电话

传真

具有的其他执业资格：

上年度

审计业务收入

上年度

其他业务收入

上年度在执业过程中受处罚情况：

我所保证本表所填报内容全部属实。

分所负责人签名并盖章：

                            事务所分所盖章

主任会计师签名并盖章：

会计师事务所盖章

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