事务所名称

组织形式

成立日期

批准文号

执业证书编号

出资总额或者注册资本

主任会计师姓名

合伙人或者股东总数

合伙人或者股东以外的注册会计师数量

注册会计师以外的专职从业人员数量

办公场所

通讯地址

邮编

联 系 人

电子邮箱

联系电话

传真

具有的其他执业资格：

上年末净资产额和

职业风险基金总额

上年度审计业务收入

上年度其他业务收入

分所

情况

分所名称

批准机关

上年度在执业过程中因何原因受过何种处罚（包括因分所违法违规问题受到的处罚）：

我所保证本表所填报内容全部属实。

主任会计师签名并盖章：

会计师事务所（盖章）

年    月    日